구  분
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  해지
1. 신청자 정보 
소  속
 신소재공학부
이  름
휴대폰번호
직  위
▢교수
▢연구원
▢직원
▢행정지원직
▢연구관리직
▢학부생
▢대학원생
▢박사 후 연구원
▢인턴
▢기타 (                 )
  ※ 도급업체, 입주업체 등 차량은 관리부서의 확인을 받아 제출해 주시기 바랍니다.
     
부서명
확인자
                        (서명)
2. 차량 정보
차  종
차량번호
등록
해지
연료 구분
□ 휘발유
□ 경유
□ LPG
□ 친환경 ▢하이브리드  ▢전기  ▢수소 ]
3. 광주과학기술원은 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 의거하여 귀하의 개인정보를 
아래와 같이  수집·이용하고자 하오니 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.
  가. 개인정보의 수집·이용 목적: 차량 관제시스템 등록, 차량 출입업무 지원
  나. 수집하려는 개인정보의 항목: 소속, 직위, 이름, 휴대폰번호, 차종, 차량번호
  다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 신청서에 기재된 개인정보는 신청자가 동의한 날로부터 보유하며, 
해당 개인정보는 졸업 및 퇴사 시 1개월 이내에 관계 법규에 의거 안전하게 파기됩니다.
  라. 거부권 및 불이익위의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 
거부할 경우 차량 등록에 제한을 받을 수 있습니다
  귀하가 동의하신 개인정보는 명시된 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
개인정보를 수집·이용 동의 여부
  □ 동의함
  □ 동의하지 않음
신청일자:      년    월    일            신청인:                  (서명)
광주과학기술원 총장 귀하
차량 등록 및 해지 신청서