임시카드 발급 신청서
Application for a Temporary Entrance Card
구 분
 □신규(New)  □분실 또는 훼손(Lost or Damage)  □기간연장(Extension for a period)  
소속부서명
Department
소속부서장
Department Head
                        (인)
 ※학과 지도교수 싸인 불인정함
사 용 기 간
Usage Period
  20       .         .        .   ~    20      .         .        .   까지
성 명(Name)
직 급(Position)
※외부인은 기재하지 아니함
사번/학번
ID Number
          
연락처
Contact
원내전화(Phone) :
휴대전화(Cellular phone) :
신 청 사 유
Reasons for Applying
출 입 시 설
Usage facilities
발신부서 담당자
A person in charge in
 a department
           (인)
               (Signature)
전화번호
Contact No.
     년(Year)
 월(Month)
 일(Day)
신청자(Applicant):
(인)(Signature)
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■ 은행/계좌번호/수령자 기재(Fill in  the bank name, account number, and recipient)  
발급 카드번호
(Issued Card No.)
은  행
(Bank Name)
계좌번호
(Account No.)
수령자(예금주)
Recipient(Account holder)
 개인정보 수집·이용내역(Consent to Collect and Use Personal Information)
항  목
수집목적
보유기간
소속부서명, 부서장, 성명, 직급, 사번(학번)
연락처(원내전화, 휴대전화), 발신부서 
담당자, 전화번호, 은행, 계좌번호, 수령자
임시카드 발급
임시카드 발급 입력 
및 대여료 환급 후 파기
 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 임시카드 발급에 
제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
동의
(Agree)
미동의
(Disagree)
20   년(Year)      월(Month)      일(Day)
  이름(Name)                         (인)(Signature)
광주과학기술원 귀하